M, 30g
Razlog početka rehabilitacije - posljedice potresa mozga (slaba koncentracija, brzo umaranje, osjetljivost na svjetlo, buku, gužvu, glavobolje, bol u vratu, leđima, ramenu, kuku, nozi…)
Na našem trećem susretu, nakon što smo tretirali važnije stvari, počeli smo odmotavati priču s boli u desnom glutealnom području koja se širi niz nogu.
Bol se javlja nakon dužeg rada za računalom. Klijent navodi da mu se prvo umore oči, pa krene bol u zatiljku i vratu i nakon toga grčenje cijele desne strane tijela.
Ne može precizno odrediti lokaciju boli, pokazuje na više područja oko gluteusa, žareća bol se širi niz nogu ispod koljena, ponekad osjeća vanjski dio stopala hipersenzibilan.
Prva hipoteza - kompresija živca. PREGLED I. :
- SLR test pozitivan na 60 stupnjeva, bol u glutealnom području sa širenjem ispod koljena
- SLUMP test pozitivan - bol u glutealnom području, reproduciraju se identični simptomi na koje se žali
- Testovi dermatoma pozitivni na područje oko L5/S1, ali možda je i peronealni živac
- Testovi miotoma nejasni, slabost samo na jednoj strani
Nakon ovakve kliničke slike hipoteza o uključenosti živčanih struktura je potvrđena, još ostaje otvoreno pitanje gdje je kompresija i da li je strukturalna ili funkcionalna. Strukturalna = kompresija uzrokovana hernijacijom intervertebralnog diska ili drugim strukturama
Funkcionalna = kompresija uzrokovana mekim tkivima (mišićno-fascijalno)
PREGLED II. :
- Provokacijski manualni mišićni test (MMT) zadnja loža - slabost, bol koja se proteže glutealno i superiorno prema leđima lateralno od kralježnice
- Provokacijski MMT piriformis pronirano - slabost i poznata glutealna bol
- Provokacijski MMT psoas - slabost, provocira poznate simptome u ingvinalnom području
- FADER test pozitivan
- PALPACIJA - osjetljivi na palpaciju - mišići: piriformis, hvatište psoasa, aduktori, živci: n. ischiadicus (gornji i središnji dio), superiorni i medijalni klunealni živci, femoral n., genitofemoralis n., obturator n.
- Negativan na palpaciju: trohanter major, tuber ischi, hvatište zadnje lože
- MMT zadnja loža uz manualnu distrakciju piriformisa vraća jakost u zadnju ložu (periferna kompresija?)
- Lokalna anestezija hladnim sprejem na piriformis vraća jakost u zadnju ložu (periferna kompresija?)
Druga hipoteza - miofascijalna kompresija lumbosakralnog pleksusa + piriformis sindromKliničko rezoniranje za postavljanje druge hipoteze piriformis sindrom i lumbosakralna pleksopatija (kompresija lumbosakralnog pleksusa) je:
- Simptomi nastaju nakon mišićnog zamora (prema anamnezi)
- Simptomi nastaju u sjedenju
- Manualna dekompresija na mekim tkivima poboljšava simptome
- Svi živci lumbalnog pleksusa su osjetljivo na palpaciju, simptomatski i simptomi se mogu reproducirati provokativnim testom za m. psoas
- Svi živci u glutealnom području koje može kompresirati m. piriformis su osjetljivi na palpaciju, simptomatski i simptomi se mogu reproducirati provokativnim testom za m. piriformis
- Difuzni i šaroliki simptomi objašnjavaju kompresiju na lumbalnom pleksusu (bol u leđima, zdjelici, difuzna bol oko gluteusa, bol niz nogu, bol u preponskoj regiji)
- Disregulacija autonomnog živčanog sustava radi kompresije pleksusa
DIJAGNOSTIČKI TRETMAN:
- Dijagnostički tretman označava tretman koji je kao i svaki drugi, ali nije mu primarni cilj osobu riješiti simptoma nego tretmanom potvrditi ili izbaciti postavljenu hipotezu
- Ako se dogodi da dijagnostički tretman poboljša simptome, u tom slučaju nastavljamo u istom smjeru. Ako se dogodi da se simptomi brzo vrate ili dijagnostički tretman ne uspije, potrebno je tražiti druge uzroke problema.
- Ovakva vrsta dijagnostike jako ovisi o iskustvu i vještini terapeuta, o svim prethodnim koracima, o vrsti problema, broju komorbiditeta i o samom pacijentu.
- U ovom slučaju napravljen je dijagnostički tretman koji je trenutno značajno smanjio simptome:
- SLR test je postao negativan (bio je pozitivan na 60 stupnjeva)
- SLUMP test je ostao pozitivan ali bol se lokalizirala samo na n.ischiadicus, ostatak simptoma (glutealna široka bol i bol u leđima) su nestali.
- Svi provokacijski MMT su postali negativni
- Vježba neurodinamike je dodatno poboljšala simptome.
Teško možemo očekivati takav trenutan, objektivan napredak u simptomima ako se radi o strukturalnom problemu i patologiji (iako se ne mogu potpuno isključiti patologije kralježnice).
Vjerojatno će biti pitanja kakav tretman je napravljen i koje tehnike su korištene. Smatram da nema potrebe pisati o tome jer u našem radu gotovo nikada ne koristimo isti tretman dva puta na istoj osobi ili isti tretman na različitim osobama. Opisivanje tretmana će napraviti potencijalno više štete nego koristi. Ne radi se o nikakvoj tajni, takav je naš pristup i nadam se da će biti uvažen argument.
TEORETSKO OBJAŠNJENJE
Kompresija lumbosakralnog (LS) pleksusa je uglavnom opisana kao problem koji se javlja kompresijom na pleksus od strane tumora, djeteta kod trudnica, cista i slično, a kompresija LS pleksusa od strane miofascijalnih struktura, prvenstveno psoasa majora i piriformisa je slabo poznat fenomen, iako vrlo čest.
Poznato je da LS pleksus prolazi kroz miofasciju psoasa majora i na tom mjestu je moguća kompresija.
Problem se često javlja u paru s piriformis sindromom, kao i u ovom slučaju.
Radi kompresije cijelog pleksusa, simptomi mogu biti raznoliki i ne moraju svi biti prisutni. To otežava diferencijalnu dijagnostiku.
Primjeri problema koji mogu nastati miofascijalnom kompresijom na lumbalnom pleksusu:
(Larsen, 2019)
* Bolovi u leđima (dorsal ramus n.)
* Bol u preponi i testisima/labijalna bol (genitofemoralis ili pudendal n.)
* Bolovi u zdjeličnom dnu i genitalijama (pudendal n.)
* Sakroilijakalna bol (medial cluneal n.)
* Abdominalna bol oko ingvinalnog područja (ilioinguinalis i iliohypogastricus n.)
* Bol na grebenu zdjelice, gluteus medius (superior cluneal n.)
* Bol u stražnjici (ischiadicus n.)
* Bol u zadnjoj loži (ischiadicus n.)
* Plantarna fascija (tibial n.)
* Bol u listu (tibial n.)
* Bol na lateralnom listu (peroneal n.)
* Lateralna bol na natkoljenici (lateral femoral cutaneous n.)
* Medijalna bol u koljenu (saphenous n.)
* Upala pokosnica (saphenous n.)
Nakon što se isključe CRVENE ZASTAVE i postavi sumnja na ovakav problem, rehabilitacija bi trebala biti konzervativna (fizikalna terapija i kineziterapija). Zahvaćeni mišići su ekstremno SLABI. Na magnetskoj rezonanci nije rijetkost vidjeti infiltraciju masnog tkiva u m. piriformis ili m. psoas major, što označava progresiju problema prema strukturalnom deficitu - povećanju viskoznosti mišića, patološkoj hipertrofiji i strukturalnom smanjenju jakosti mišića. Slabost je uzrokovana različitim faktorima, a najznačajniji je možda zaštita neuroloških struktura i pokušaj tijela da zaustavi daljnju iritaciju.
Sve što uzrokuje grčenje mišića će pogoršavati situaciju, a grčenje mišića uzrokuje sve što doživljavamo kao prijetnju (svjesno ili podsvjesno). Kod ovakvih sindroma osoba mora raditi na metodama opuštanja, a terapeut mora pokušati pomoći osobi da riješi što više faktora koji na to utječu (npr. prethodne ozljede, operacije, loše životne navike, disregulacija autonomnog živčanog sustava itd.).
Dijagnostiku ovakvih problema podučavamo na našim seminarima DIFERENCIJALNE DIJAGNOSTIKE - kralježnica www.propriocentar.com/diferencijalna-dijagnostika
Literatura:
Muniz Neto FJ, Kihara Filho EN, Miranda FC, Rosemberg LA, Santos DCB, Taneja AK. Demystifying MR Neurography of the Lumbosacral Plexus: From Protocols to Pathologies. BioMed Research International Volume 2018, Article ID 9608947, 20 pages https://doi.org/10.1155/2018/9608947
Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, Ringel S, Rozbruch J, Rosner B, et al. Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and outcome--a 10-year study. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Mar;83(3):295-301.
Larsen, Kjetil & Chang Chien, George. (2019). Lumbosacral plexus entrapment syndrome. Part one: A common yet little-known cause of chronic pelvic and lower extremity pain. Anaesthesia, Pain and Intensive Care. 23. 124-137. 10.35975/apic.v23i2.1055.
https://www.uptodate.com/contents/lumbosacral-plexus-syndromes
Kirchmair L, Lirk P, Colvin J, Mitterschiffthaler G, Moriggl B. Lumbar plexus and psoas major muscle: not always as expected. Reg Anesth Pain Med. 2008 Mar- Apr;33(2):109-14. doi: 10.1016/j.rapm.2007.07.016.
Anloague PA, Huijbregts P. Anatomical variations of the lumbar plexus: a descriptive anatomy study with proposed clinical implications. J Man Manip Ther. 2010;17 (4): e107-14.